Menu
Über mich
Kooperation
Erfolgsgeschichten
Shop
Vitalstoffberatung
Gesundheit
Rezepte
Motivation
SEARCH:
Fragebogen
Fragebogen
Bitte aktiviere JavaScript in deinem Browser, um dieses Formular fertigzustellen.
Name
*
Vorname
Nachname
E-Mail
*
Alter
Größe
cm
Gewicht
kg
Familienstand
Im Haushalt lebende Kinder
Beruf
Was erhoffst du dir von meiner Tätigkeit?
Fragen zu deiner gesundheitlichen Situation: Welche gesundheitlichen Probleme hast du derzeit und seit wann bestehen sie? - Allergie (welcher Art)
- Nahrungsmittelunverträglichkeit (welcher Art)
- Bluthochdruck oder zu niedriger Blutdruck
- Hoher Cholesterinwert
- Diabetes
- Hautprobleme (welcher Art)
- Kopfschmerzen oder Migräne
- Magenprobleme (welcher Art)
- Darmprobleme: Blähungen Verstopfung Durchfall, sonstige
- Müdigkeit
- Pilzinfektion: Darmpilz, Genitalpilz, Nagelpilz, Hautpilz
- Rheuma, Gicht, Arthrose
- Rückenprobleme
- Schilddrüse: Überfunktion, Unterfunktion
- Osteoporose
- Infekt-Anfälligkeit
- Schlafstörungen
- Sonstige Beschwerden
- Welches ist dein Hauptproblem?
Deine Zahnsituation - Hast du Zahnfleischprobleme?
- Wie viele Amalgamfüllungen hast du?
- Wurden bereits Füllungen entfernt? Wenn ja, wie viele und wann?
- Wurde eine Ausleitung vorgenommen? Wenn ja, wann und in welcher Form?
- Hast du wurzelbehandelte Zähne? Wenn ja, wie viele?
sonstige Fragen zur Gesundheit - Leidest du unter Stress, Ängsten, Depressionen? Wenn ja, seit wann?
- Welche Gesichts- bzw. Körperpflegeprodukte verwendest du? (nur relevant bei Hautproblemen)
- Nimmst du derzeit Medikamente ein? Wenn ja, welche und seit wann?
- Nimmst du derzeit Hormone ein? (Pille, Hormonpflaster, Hormontinktur)
- Bist du derzeit in ärztlicher Behandlung? Wenn ja, mit welcher Erkrankung?
- Warst du schon einmal in naturheilkundlicher Behandlung? Wenn ja mit welcher Erkrankung?
- Nimmst du Nahrungsergänzungen ein? Wenn ja, welche?
- Rauchst du (Zigaretten, Zigarre, Pfeife)? Wenn ja wie viel täglich?
- Treibst du Sport? Wenn ja, welche Sportart und wie oft pro Woche?
Fragen zu deiner Ernährungsweise: - Hast du deine Ernährung bereits umgestellt? Wenn ja, wann und was hast du verändert?
- Ernährst du dich vegetarisch, vegan oder bist du Rohköstler?
- Bereitest du Mahlzeiten für dein Mittagessen selbst zu?
- Isst du mittags in der Kantine, Gaststätte, oder anderswo?
- Verwendest du eine Mikrowelle?
- Verwendest du Süssstoff?
- Verwendest du gerne Light-Produkte?
Deine derzeitige Ernährungsweise: Das Frühstück - Um welche Uhrzeit frühstückst du?
- Was frühstückst du und in welcher Menge?
- Favorisierst du eher Butter oder Margarine auf dem Brot?
- Isst du dein Müsli mit oder ohne Zucker; mit oder ohne Früchte?
- Verwendest du für dein Müsli Joghurt, Kuhmilch oder eine pflanzliche Milch?
- Trinkst du morgens Bohnenkaffee, - Getreidekaffee, Tee oder Säfte und in welcher Menge?
- Was isst du zwischen dem Frühstück und dem Mittagessen?
Das Mittagessen - Um welche Uhrzeit isst du zu Mittag?
Was isst du mittags und wie oft pro Woche? - Kartoffeln
0
1
2
3
4
5
6
7
- weisser oder vollwertiger Reis
0
1
2
3
4
5
6
7
- anderes Getreide
0
1
2
3
4
5
6
7
- Gemüse
0
1
2
3
4
5
6
7
- Welches Gemüse magst du gar nicht?
- Käsegerichte
0
1
2
3
4
5
6
7
- Eiergerichte
0
1
2
3
4
5
6
7
- Fleisch
0
1
2
3
4
5
6
7
- Fisch
0
1
2
3
4
5
6
7
- Tofu
0
1
2
3
4
5
6
7
- Ansonsten
- Salat
0
1
2
3
4
5
6
7
- Isst du ihn vor, während oder nach dem Essen?
- Mit Essig und Öl, Joghurt- oder Sahnedressing?
- Was isst du zwischen dem Mittagessen und dem Abendessen?
Das Abendessen - Um welche Uhrzeit isst du zu Abend?
Was isst du abends und wie oft pro Woche? - Brot
0
1
2
3
4
5
6
7
- Wurst
0
1
2
3
4
5
6
7
- Käse
0
1
2
3
4
5
6
7
- Salat
0
1
2
3
4
5
6
7
- Milchprodukte
0
1
2
3
4
5
6
7
- Obst
0
1
2
3
4
5
6
7
- Kartoffeln, Nudeln, Reis
0
1
2
3
4
5
6
7
- Fleisch, Fisch, Eier, Tofu
0
1
2
3
4
5
6
7
- Gemüse
0
1
2
3
4
5
6
7
- Ansonsten
- Was isst du zwischen dem Abendessen und dem Zubettgehen?
Welche Getränke nimmst du täglich zu dir und in welcher Menge? - Kaffee
- Tee (Schwarztee, Grüntee, Früchtetee, sonstiger Tee)
- Cola
- gesüsste Getränke
- kohlensäurehaltiges Wasser
- stilles Wasser
- Leitungswasser
- Alkohol (Wein, Bier, Schnaps etc.)
Sonstiges - Was möchtest du mir zusätzlich mitteilen?
Email
Senden
