Fragebogen

Bitte aktiviere JavaScript in deinem Browser, um dieses Formular fertigzustellen.

Name

Vorname

Nachname

E-Mail

Alter

Größe

Gewicht

Familienstand

Im Haushalt lebende Kinder

Beruf

Was erhoffst du dir von meiner Tätigkeit?

Fragen zu deiner gesundheitlichen Situation: Welche gesundheitlichen Probleme hast du derzeit und seit wann bestehen sie? - Allergie (welcher Art)

- Nahrungsmittelunverträglichkeit (welcher Art)

- Bluthochdruck oder zu niedriger Blutdruck

- Hoher Cholesterinwert

- Diabetes

- Hautprobleme (welcher Art)

- Kopfschmerzen oder Migräne

- Magenprobleme (welcher Art)

- Darmprobleme: Blähungen Verstopfung Durchfall, sonstige

- Müdigkeit

- Pilzinfektion: Darmpilz, Genitalpilz, Nagelpilz, Hautpilz

- Rheuma, Gicht, Arthrose

- Rückenprobleme

- Schilddrüse: Überfunktion, Unterfunktion

- Osteoporose

- Infekt-Anfälligkeit

- Schlafstörungen

- Sonstige Beschwerden

- Welches ist dein Hauptproblem?

Deine Zahnsituation - Hast du Zahnfleischprobleme?

- Wie viele Amalgamfüllungen hast du?

- Wurden bereits Füllungen entfernt? Wenn ja, wie viele und wann?

- Wurde eine Ausleitung vorgenommen? Wenn ja, wann und in welcher Form?

- Hast du wurzelbehandelte Zähne? Wenn ja, wie viele?

sonstige Fragen zur Gesundheit - Leidest du unter Stress, Ängsten, Depressionen? Wenn ja, seit wann?

- Welche Gesichts- bzw. Körperpflegeprodukte verwendest du? (nur relevant bei Hautproblemen)

- Nimmst du derzeit Medikamente ein? Wenn ja, welche und seit wann?

- Nimmst du derzeit Hormone ein? (Pille, Hormonpflaster, Hormontinktur)

- Bist du derzeit in ärztlicher Behandlung? Wenn ja, mit welcher Erkrankung?

- Warst du schon einmal in naturheilkundlicher Behandlung? Wenn ja mit welcher Erkrankung?

- Nimmst du Nahrungsergänzungen ein? Wenn ja, welche?

- Rauchst du (Zigaretten, Zigarre, Pfeife)? Wenn ja wie viel täglich?

- Treibst du Sport? Wenn ja, welche Sportart und wie oft pro Woche?

Fragen zu deiner Ernährungsweise: - Hast du deine Ernährung bereits umgestellt? Wenn ja, wann und was hast du verändert?

- Ernährst du dich vegetarisch, vegan oder bist du Rohköstler?

- Bereitest du Mahlzeiten für dein Mittagessen selbst zu?

- Isst du mittags in der Kantine, Gaststätte, oder anderswo?

- Verwendest du eine Mikrowelle?

- Verwendest du Süssstoff?

- Verwendest du gerne Light-Produkte?

Deine derzeitige Ernährungsweise: Das Frühstück - Um welche Uhrzeit frühstückst du?

- Was frühstückst du und in welcher Menge?

- Favorisierst du eher Butter oder Margarine auf dem Brot?

- Isst du dein Müsli mit oder ohne Zucker; mit oder ohne Früchte?

- Verwendest du für dein Müsli Joghurt, Kuhmilch oder eine pflanzliche Milch?

- Trinkst du morgens Bohnenkaffee, - Getreidekaffee, Tee oder Säfte und in welcher Menge?

- Was isst du zwischen dem Frühstück und dem Mittagessen?

Das Mittagessen - Um welche Uhrzeit isst du zu Mittag?

Was isst du mittags und wie oft pro Woche? - Kartoffeln

- weisser oder vollwertiger Reis

- anderes Getreide

- Gemüse

- Welches Gemüse magst du gar nicht?

- Käsegerichte

- Eiergerichte

- Fleisch

- Fisch

- Tofu

- Ansonsten

- Salat

- Isst du ihn vor, während oder nach dem Essen?

- Mit Essig und Öl, Joghurt- oder Sahnedressing?

- Was isst du zwischen dem Mittagessen und dem Abendessen?

Das Abendessen - Um welche Uhrzeit isst du zu Abend?

Was isst du abends und wie oft pro Woche? - Brot

- Wurst

- Käse

- Salat

- Milchprodukte

- Obst

- Kartoffeln, Nudeln, Reis

- Fleisch, Fisch, Eier, Tofu

- Gemüse

- Ansonsten

- Was isst du zwischen dem Abendessen und dem Zubettgehen?

Welche Getränke nimmst du täglich zu dir und in welcher Menge? - Kaffee

- Tee (Schwarztee, Grüntee, Früchtetee, sonstiger Tee)

- Cola

- gesüsste Getränke

- kohlensäurehaltiges Wasser

- stilles Wasser

- Leitungswasser

- Alkohol (Wein, Bier, Schnaps etc.)

Sonstiges - Was möchtest du mir zusätzlich mitteilen?

Message